胎儿窘迫

• 胎儿窘迫是指胎儿在母体子宫内有缺氧和酸中毒的征象，危及胎儿健康和生命的一种综合征。

• 分为急性和慢性胎儿窘迫。急性主要发生在临产过程；慢性多数发生在妊娠期，常常延续到临产并加重。

• 胎儿窘迫的病因可归纳为母体因素、胎儿因素、脐带及胎盘因素等。

• 胎儿窘迫的主要表现为胎心率改变、胎动异常等，严重者胎动消失。其是剖宫术和阴道助产适应证之一。

• 急性胎儿窘迫者，积极寻找原因并及时纠正，如宫颈未完全扩张；胎儿窘迫情况不严重者，产妇应左侧卧位及吸氧。

• 胎儿窘迫严重者可造成围生儿死胎或死产，以及新生儿的病残、死亡等。胎儿窘迫早期诊断与积极治疗，预后一般良好。

产科、新生儿科

胎儿窘迫的病因涉及多方面，可归纳为三大类：

• 母体因素

  孕妇患有高血压、慢性肾炎、妊娠高血压综合征、重度贫血、心脏病、肺心病等疾病；高热、吸烟、产前出血性疾病和创伤、急产或子宫不协调性收缩、催产素使用不当、产程延长、过期妊娠、胎膜早破等；产妇长期仰卧位低血压综合征，或镇静剂、麻醉剂使用不当等。

• 胎儿因素

  胎儿心血管系统功能障碍、胎儿畸形，如严重的先天性心血管病、母婴血型不合引起的胎儿溶血，胎儿贫血、胎儿宫内感染等。

• 脐带、胎盘因素

  脐带因素有脐带长度异常、缠绕、打结、扭转、狭窄、血肿、帆状附着；胎盘因素有胎盘植入异常、形状异常、发育障碍、循环障碍等。

胎儿窘迫主要表现为胎心率改变、胎动异常等。

• 胎心率改变

  正常胎心为110～160次/分，当胎心基线变异消失伴胎心基线＜110次/分，伴频繁晚期减速或频繁重度变异减速，正弦波都为胎儿宫内窘迫。

• 胎动异常

  刚开始胎动异常活跃频繁，随缺氧加重胎动可减弱及次数减少，甚至消失。

• 胎心监护

  通过胎儿心率的监护，可以测定胎儿在母体内的缺氧情况。当胎心基线变异消失伴胎心基线小于110次/分，伴频繁晚期减速或频繁重度变异减速，正弦波都为胎儿宫内窘迫。

• 血气分析

  通过胎儿头皮血进行血气分析，可以检测是否存在酸中毒的迹象。通常胎儿头皮血pH＜7.20考虑胎儿酸中毒。

• 羊水性状检查

  通过羊水性状的检查，可以判断胎儿的缺氧程度。羊水胎粪污染合并胎心监护异常，考虑存在胎儿宫内缺氧。

• 胎儿生物物理评分

  根据B超监测胎动、胎儿呼吸样运动、胎儿肌张力、羊水量及NST结果综合评分，可判定胎儿是否缺氧。当慢性胎儿窘迫≤4分提示胎儿窘迫；6分提示胎儿有缺氧可能。

医生可通过症状体征及相关检查进行检测。

主要发生在分娩期。多因脐带异常、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长及休克等引起。

• 产时胎心率异常

  产时胎心率变化是急性胎儿窘迫的重要征象。应在产时定期胎心听诊或进行连续电子胎心监护，胎心听诊应在一次宫缩之后，持续60秒。

• 产时电子胎心监护异常

  当出现胎心率基线无变异并且反复出现晚期减速或变异减速或胎心过缓(胎心率基线＜110次/分，提示胎儿缺氧严重。

• 羊水胎粪污染

  胎儿可在宫内排出胎粪。尽管胎儿宫内缺氧可能促发胎儿排出胎粪，但影响胎粪排出最主要的因素是孕周，孕周越大羊水胎粪污染的概率越高。某些高危因素也会增加胎粪排出的概率，如妊娠期肝内胆汁淤积症。10 %～20 % 的分娩中会出现羊水胎粪污染，羊水胎粪污染不是胎儿窘迫的征象。依据胎粪污染的程度不同，羊水污染3度：Ⅰ度浅绿色；Ⅱ度黄绿色、浑浊；Ⅲ度稠厚、呈棕黄色。出现羊水胎粪污染时，可考虑连续电子胎心监护，如果胎心监护正常，不需要进行特殊处理；如果胎心监护异常，存在宫内缺氧情况，会引起胎粪吸入综合征，造成不良胎儿结局。

• 胎动异常

  缺氧初期为胎动频繁，继而减弱及次数减少，进而消失。单纯的胎动频繁不属于胎动异常。

• 酸中毒

  釆集胎儿头皮血进行血气分析，若 pH＜7.20(正常值7.25～7.35)， PO₂<10 mmHg(常值15～30 mmHg )， PCO₂>60 mmHg (正常值35～55 mmHg )，可诊断为胎儿酸中毒。但该方法对新生儿缺血缺氧性脑病的阳性预测值仅为3 %，应用较少。

主要发生在妊娠晚期，常延续至临产并加重。多因妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病等所致。

• 胎动减少或消失

  胎动减少为胎儿缺氧的重要表现，应予警惕，临床常见胎动消失24小时后胎心消失。若胎动计数多10次/2小时为正常，<10次/2小时或减少5 0 % 者提示胎儿缺氧可能。

• 产前电子胎心监护异常

  无应激试验（NST）异常提示有胎儿缺氧可能。

• 胎儿生物物理评分低

  评分< 4 分提示胎儿缺氧，5～6 分为可疑胎儿缺氧。

• 胎儿多普勒超声血流异常

  生长受限的胎儿其脐动脉多普勒血流可表现为S / D值升高，提示有胎盘灌注不足；若出现正弦波，提示随时有胎死宫内的危险。

• 单纯从症状很难诊断胎儿窘迫，患者必须去医院就诊，进行各项检查后明确诊断。

• 胎儿窘迫引起的胎心率缓慢应与胎儿完全性房室传导阻滞鉴别，此外还要鉴别引起胎儿窘迫的病因。

• 可通过B超检查、羊水性状、胎心监测检查等进行鉴别。

胎儿窘迫分为急性胎儿窘迫和慢性胎儿窘迫，两者应采取不同的治疗方法。

应釆取果断措施，改善胎儿缺氧状态。

• 一般处理

  应该立即釆取相应措施纠正胎儿缺氧，包括改变孕妇体位、吸氧、停止缩宫素使用、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等措施，并迅速查找病因，排除脐带脱垂、重度胎盘早剥、子宫破裂等,如果这些措施均不奏效，应该紧急终止妊娠。对于可疑胎儿窘迫者应该综合考虑临床情况、持续胎心监护、采取其他评估方法来判定胎儿有无缺氧，可能需要宫内复苏来改善胎儿状况。

• 病因治疗

  若为不协调性子宫收缩过强，或因缩宫素使用不当引起宫缩过频过强，抑制宫缩；若为羊水过少，有脐带受压征象，可经腹羊膜腔输液。

• 尽快终止妊娠

  根据产程进展，决定分娩方式。

  • 电子胎心监护图形，宫口未开全或预计短期内无法阴道分娩，应立即行剖宫产。

  • 宫口开全，骨盆各径线正常者，胎头双顶径已达坐骨棘平面以下,一旦诊断为胎儿窘迫，应尽快行阴道助产术结束分娩。

  • 无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备。

应针对妊娠合并症特点及其严重程度，根据孕周、胎儿成熟度及胎儿缺氧程度综合判断，拟定处理方案。

• 一般处理

  主诉胎动减少者，应进行全面检查以评估母儿状况，包 括NST 和（或）胎儿生物物理评分;侧卧位;低流量吸氧;积极治疗妊娠合并症;加强胎儿监护，注意胎动变化。

• 期待疗法

  孕周短，估计胎儿娩出后存活可能性小，尽量保守治疗延长胎龄，同时促胎肺成熟，争取胎儿成熟后终止妊娠。应向患者说明，期待过程中胎儿可能随时胎死宫内;胎盘功能低下可影响胎儿发育，预后不良。

• 终止妊娠

  妊娠近足月或胎儿已成熟，胎动减少，胎盘功能进行性减退，电子胎心监护出现胎心基线率异常伴基线变异异常、 OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速、胎儿生物物理评分< 4 分者 ，均应行剖宫术终止妊娠。

• 胎儿窘迫可造成胎儿缺氧，影响胎儿的正常发育。

• 严重者，可导致胎儿死亡。

• 给孕妇造成很大的精神压力。

通过积极的治疗，一般预后良好。

• 孕妇如有基础疾病，如高血压、糖尿病等，应该积极治疗基础疾病。

• 应该定期产检，如发现胎儿窘迫情况，应该及时调整。

• 如有缺氧的情况，应该提前吸氧，纠正缺氧。