急性感染性心内膜炎

• 急性感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染，主要是由于致病力强的化脓菌（如金黄色葡萄球菌引起、少数由溶血性链球菌和肺炎球菌和淋球菌等）引起，循血行途径直接感染心脏瓣膜、心室壁内膜或邻近大动脉内膜，伴赘生物形成。

• 据我国资料显示，感染性心内膜炎患者中半数以上有风湿性心脏病，8％～15％有先天性心脏病，其他如心肌病、肺源性心脏病、甲亢性心脏病以及二尖瓣脱垂症等占10％，无器质性心脏病者发生感染性心内膜炎近几年呈明显增加趋势，约占10％。

• 感染性心内膜炎的发病率相对较低，研究表明年发病率为1.7/10万～6.2/10万，亚洲人发病率高些，约为7.6/10万；病死率一直稳定在16％～25％。

• 感染性心内膜炎的主要症状有①发热，最常见，可为驰张热低热，一般小于39℃午后和晚上高。②心脏杂音见于90％患者，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致。③周围体征：近年已不多见，出现皮肤瘀点，Osler小结呈紫或红色，稍高于皮面，直径小至1～2mm，大者可达5～15mm，多发生于手指或足趾末端的掌面，大小鱼际或足底可有压痛，常持续4～5天才消退。Janeway斑为出现在手掌和足底的直径1～4mm无痛性出血性或红斑性损害。④部分患者可以出现脾肿大、贫血。⑤动脉栓塞：可发生在机体的任何部位，心、脑、肾、四肢临床常见。

• 并发症：心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死、心肌炎、化脓性心包炎。

• 治疗早期应用抗生素，治疗的原则：高血药浓度；静脉给药；长疗程；首选杀菌抗生素；联合用药；早期治疗。必要时手术治疗，切除感染物、引流脓肿和修复受损组织。

• 起病急，病程短，病情严重，有全身中毒症状，治疗不及时患者多在数日或数周内死亡。

感染科、心血管内科或内科、急诊科

常因化脓性细菌侵入心内膜引起，多由毒力较强的病原体感染所致。高发人群为风湿性心脏病患者、先天性心脏病患者、其他如心肌病、肺源性心脏病、甲亢性心脏病以及二尖瓣脱垂症等患者。

• 起病突然，伴寒战、高热。可有心力衰竭表现：出现严重呼吸困难、端坐呼吸，烦躁不安，呼吸频率达30～40次/分，频繁咳嗽，严重时咳白色泡沫状痰或粉红色泡沫痰，患者有恐惧和濒死感。

• 手指或足趾末端的掌面出现Osler小结，呈紫或红色，稍高于皮面，直径小至1～2mm，大者可达5～15mm。

• 大小鱼际或足底可有压痛，常持续4～5天才消退。

• 出现在手掌和足底的直径1～4mm无痛性出血性或红斑。

• 少数患者可出现脾大。

确诊急性感染性心内膜炎需要进行血培养和超声心动图。

• 血培养

  2次不同血培养阳性，出现典型的致急性感染性心内膜炎病原微生物。

• 超声心动图

  经胸超声心动图和经食管超声心动图两种，有助于检出脓肿和准确测量赘生物的大小，对于感染性心内膜炎的诊断、处理以及随访均有重大价值。

医生根据病史、临床表现、血培养和超声心动图可诊断急性感染性心内膜炎。

• 病史

  起病前常有心脏以外的感染灶，如化脓性骨髓炎、痈、产褥热等。

• 临床表现

  • 起病急骤，高热伴寒战。出现严重呼吸困难、端坐呼吸，烦躁不安，频繁咳嗽，严重时咳白色泡沫状痰或粉红色泡沫痰。

  • 手指或足趾末端的掌面出现Osler小结，呈紫或红色，稍高于皮面，直径小至1～2mm，大者可达5～15mm。

  • 大小鱼际或足底可有压痛，常持续4～5天才消退。

  • 出现在手掌和足底的直径1～4mm无痛性出血性或红斑。

• 血培养

  2次不同血培养阳性，出现典型的致急性感染性心内膜炎病原微生物。

• 超声心动图

  经胸超声心动图和经食管超声心动图两种，检出脓肿和准确测量赘生物的大小。

• 急性感染性心内膜炎应与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症鉴别。

• 败血症可引起寒战、发热、呼吸急促、心动过速、皮疹、瘀点、出血、淋巴结肿大、肝脾肿大和白细胞数增高等临床表现。常见的原发病灶为毛囊炎、痈或脓肿、压疮，呼吸道、泌尿道、胆道、消化道、生殖系统感染，以及开放性创伤感染等，胸超声心动图和经食管超声心动图均未检出心脏内膜赘生物可以鉴别。

急性感染性心内膜炎的治疗主要为药物治疗及手术治疗。

• 药物治疗

  • 抗生素治疗的原则：高血药浓度；静脉给药；长疗程；首选杀菌抗生素；联合用药；早期治疗。

  • 已知致病微生物的治疗，以血培养和药敏结果指导选用抗生素。

  • 如结果未报或不能确定致病菌时可行经验给药，经静脉给予青霉素，并与庆大霉素合用。如疗效欠佳宜改用其他抗生素，如苯唑西林、羟氨苄西林、哌拉西林等，静脉滴注。

• 手术治疗

  对于抗生素治疗预期疗效不佳的高危患者，应早期手术干预。切除感染物、引流脓肿和修复受损组织，避免心衰进行性恶化和不可逆性结构破坏，预防栓塞事件。

• 感染性心内膜炎被认为“致命的感染性疾病综合征”之一，属危重病。起病急，病程短，病情严重，有全身中毒症状，治疗不及时患者多在数日或数周内死亡。

预后取决于治疗早晚。如不积极治疗，多在1～2个月内死亡。

目前由于抗生素广泛应用，治疗4～6周后体温和血沉恢复正常；自觉症状改善和消失；尿常规转阴可治愈。

• 对于人工瓣膜、老年退行性变、先天性心脏病等高发人群，加强感染的预防。

• 积极治疗身体部位发生的感染，如化脓性骨髓炎、痈、产褥热等。

• 医护人员规范无菌原则，避免医源性有创检治导致的感染。

• 戒毒，避免非法静脉使用药物。

• 加强营养及锻炼，增强自身免疫力。