外伤性脑脓肿

• 外伤性脑脓肿是指因颅脑外伤引起化脓性细菌侵入脑内所形成的脓肿。

• 多见于开放性颅脑损伤及颅脑火器伤。

• 外伤性脑脓肿为化脓性细菌直接由外界侵入脑内所致。

• 本病的典型表现为发热、头痛、颅内压增高以及局限性神经功能障碍等。

• 给予大剂量强效抗菌药物治疗，结合手术切除脓肿或穿刺引流。

• 本病可并发急性化脓性脑膜炎、脑室炎，晚期危重患者多有昏迷，可致死亡。

• 尽早足疗程抗感染治疗，多数预后良好。

神经外科

外伤性脑脓肿为化脓性细菌直接由外界侵入脑内所致。清创不彻底、不及时，有异物或碎骨片存留于脑内，可在数周内形成脓肿，少数可在伤后数月或数年甚至数十年才形成脓肿。一般3个月内引起的脓肿称为早期脓肿，3个月以上称为晚期脓肿。脓肿多位于外伤部位或其邻近部位，病原菌多为金黄色葡萄球菌或混合菌。

伤后逐渐出现发热、头痛、颅内压增高以及局限性神经功能障碍等。

外伤性脑脓肿早期急性炎症反应常被脑外伤所掩饰，所表现的发热、头疼、颅内压增高以及局限性神经功能障碍，均易与脑外伤相混淆，尤其是位于脑的非功能区，如额极、颞尖等所谓“哑区”，故时有遗误。当脓肿形成之后，临床表现又与颅内占位病变相似，这时全无颅内感染的征象，仅有颅内高压，除头痛、嗜睡、脉缓，或偶有癫痫发作外，别无特点。如果脓肿位于重要脑功能区，则常有局部神经缺损体征可有助于定位。

• 全身感染症状  

  在细菌侵入颅内阶段大多数病人有全身不适、发疹、发热、头痛、呕吐等急性脑炎或脑膜炎表现。一般在2～3周内症状减轻，少数可持续2～3月。当脓肿包膜形成后，病人体温大多正常或低热。而颅内压增高或脑压迫的症状逐渐加重。脑脓肿进入局限阶段，临床上可出现一个潜伏期，此期可由数天到数月甚至数年。在潜伏期内病人可有头痛、消瘦、疲倦、记忆力减退，表情淡漠或反应迟钝等症状。广泛使用大剂量抗生素，使早期的全身感染症状消失加快，潜伏期延长。

• 颅内压增高症状  

  随着脑脓肿包膜形成和增大，又出现颅内压增高，病人再度伴有不同程度的头痛，可为持续性并阵发性加剧，多清晨较重或用力时加重。可出现呕吐。尤其是小脑脓肿病人多呈喷射性呕吐。病人可伴有不同程度的精神和意识障碍，反映出病情严重。昏迷多见于晚期危重病人。约半数病人有视盘水肿。颅内压增高常引起生命体征的改变，呈Cushing反应。

• 脑局灶定位症状和体征  

  常在外伤所致的脑机能障碍的基础上，使已有的症状逐渐加重或出现新的症状和体征。

• 脑疝或脓肿破溃  

  是脑脓肿病人两大严重危象。前者与其他颅内占位性病变(如颅内血肿)所致的脑疝相似；后者为脓肿接近脑表面或脑室时，由于脓肿内压力骤然改变而致脓肿突然破溃，脓液流入蛛网膜下腔或脑室内引起急性化脓性脑膜炎或脑室炎，病人突然出现高热、昏迷、抽搐、外周血白细胞剧增，脑脊液常呈脓性，如抢救不及时，常致病人死亡。

一般认为，腰椎穿刺对脑脓肿的诊断价值不大，相反它可能诱发脑疝和脑脓肿破裂的危险。故仅在鉴别诊断很必要或明显脑膜炎时才小心进行。脑脓肿早期的颅内压常稍高，脑脊液中白细胞数增多，一般在 (5～10)×10⁸/L范围。若伴有化脓性脑膜炎者较高。当脓肿形成后，颅内压增高，脑脊液中的细胞数正常或以淋巴细胞增多为主。脑脊液蛋白含量大多增加至2～4g/L或更高。糖和氯化物含量大致正常。

• X线平片检查

  可显示颅内碎骨片和金属异物。慢性脑脓肿可显示颅内压增高的骨质改变或松果体向对侧移位。偶见脓肿囊壁的钙化。

• 颅脑CT扫描

  脑脓肿的CT表现依脓肿发展阶段而异。急性化脓性脑炎阶段，病灶表现为边界模糊的低密度区，不强化。化脓与脓肿壁形成期，在低密度区周围可显示等密度脓肿壁，脓肿壁可轻度强化，强化厚度多不均匀，脓肿较小时，可呈结节状强化，强化厚度多不均匀，脓肿较小可呈结节状强化，脓肿周围有不规则脑水肿带，多较显著。CT不仅可以确定脓肿的存在、位置、大小、数目、形状及其周围脑组织水肿情况，而且可帮助选择治疗方法和确定手术时机。

• MRI检查

  MRI检查有其独到的优点，不仅在脓肿形成期，于T2加权图像上能显示坏死区周围的属特征性的低信号带，而且在脑炎期也能根据T1和T2弛豫时间的变化，做出早期诊断。即在T1加权图像上可见白质内不规则的略低信号区，在T2加权图像上呈明显的高信号，脑炎中心区为稍低信号，并有占位效应。若采用Gd-DTPA增强，则在T2加权图像上可以看到不规则的弥漫性强化，并有助于临床治疗上的参考。

• 有开放性颅脑损伤病史。

• 发热、头痛、颅内压增高以及局限性神经功能障碍等表现，有脑膜刺激症状。

• 头部CT、MRI出现典型影像学表现。

脑脓肿与化脓性脑膜炎是很难区别开的，但是经过核磁共振技术应用之后要区别化脓性脑膜炎与脑脓肿就比较容易了。化脓性脑膜炎与脑脓肿的最大区别就是脑脓肿有神经定位的特征，而化脓性脑膜炎没有。

外伤性脑脓肿的治疗，在脓肿还未形成前，仍处于化脓性脑炎阶段，可以采用非手术方法，给予大剂量强效抗菌药物治疗。给予大剂量强效抗菌药物治疗。特别是对多发性小病灶或部位较深不宜手术切除的病例，保守治疗亦取得较满意的效果。不过，对外伤后颅内异物残留而成为有感染核心的脑脓肿，即使在化脓性脑炎期，是否能完全防止脓肿的形成，还值得怀疑。

• 对已有包壁形成的脓肿，应及时施行手术治疗。

• 通常对病程短、脓壁薄，位于脑重要功能区的脓肿，多采用穿刺引流术；对病程长、脓壁厚，位于非功能区的脓肿，或包裹有异物的脓肿，则手术将脓肿连同异物一并切除是较彻底的治疗方法。

• 如脓肿浅在，周围蛛网膜下腔已闭锁且伴有开放性伤口或局部骨髓炎者，可行切开引流术，但还需注意清除脓肿内或其附近的碎骨片等异物。脓肿穿刺及置管引流适用于脑深部，重要功能区以及散在的多发脓肿；病程短、脓肿壁薄且不含异物者；另外对体质过弱或已有脑疝形成而无开颅手术条件时，穿刺引流可做暂时性治疗措施。

• 手术前后需应用抗生素，颅内高压可使用脱水药。同时注意营养及水电解质平衡。

外伤性脑脓肿可并发急性化脓性脑膜炎、脑室炎，晚期危重患者多有昏迷，可致死亡。

尽早足疗程抗感染治疗，多数预后良好。如果形成包裹性脓肿，可手术予以切除。如果出现昏迷症状，可尽早去骨瓣减压减轻颅内高压缓解病情，脓肿一旦破溃或形成脑疝，预后较差。

伤后注意对头皮、颅骨等部位感染的控制，对于穿透伤的碎片、异物等，应及时手术进行清除。